前些天，1例暴发性心肌炎患儿经过半个月的治疗顺利出院了，今天病例分享——暴发性心肌炎。因为起病急、变化快、病情重，即使在有着很好医疗资源的美国，死亡率依然居高不下。被称为“儿科医生的噩梦”。
       案例回放：
       患儿小陈，男，4岁，因为发热、呕吐腹痛，在当地医院输液治疗。但是病情急转直下，在生病第2天输液时患儿突然出现抽搐，表现为意识丧失，肢体抖动，予止惊处理持续5分钟左右后缓解，随后出现呼吸心跳骤停，给予心肺复苏术后，患儿意识呼吸心跳恢复，予120急转入我院。
       入院查体发现：血压明显降低，精神差，面色苍，口唇发绀，心率只有35次/分，心音听诊低钝，全身皮肤发花，CRT＞3s。这是心源性休克的表现。

       入院检查心电图：三度房室传导阻滞，心室率35次/分左右。这是一种致命的恶性心律失常。

       入院检查心脏彩超，心肌运动减弱，心功能减低。

       另外检查代表心肌细胞坏死的心肌损伤标志物升高几百倍。
       考虑诊断：暴发性心肌炎，立即展开抢救。予深静脉置管，开通静脉通路，补液升压，临时起搏器植入，呼吸机辅助通气，持续镇静，足剂量免疫球蛋白及糖皮质激素，改善循环，抗病毒，营养心肌等治疗。

       患儿在入院第3天心脏逐渐恢复房室传导，第6天成功拔除气管插管、临时起搏器，最终治愈出院，心功能恢复好。
       问  什么是暴发性心肌炎，它和心肌炎有什么关系？
       答  暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。

       问  引起暴发性心肌炎的病因是什么，都有哪些临床症状？
       答  病毒感染最为多见，包括：肠道病毒（特别是柯萨奇病毒B组）、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。暴发性心肌炎常心外起病，主要为呼吸道、消化道感染，早期很难识别。临床症状多不典型，可表现为：发热、呕吐腹泻、腹痛、精神差、乏力、胸闷、胸痛、抽搐、晕厥等等。

       问  如果考虑暴发性心肌炎，需要做哪些检查？
       答  心电图、心肌酶、心脏彩超，这些“传统的检查项目”，就可以很好得评估心脏的情况。
       问  暴发性心肌炎，心肌损伤的原因是什么？
       答  主要包括两个方面：(1)直接损伤：病毒侵蚀心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常；细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。(2)免疫损伤：由于病毒侵蚀组织损伤而释放的细胞因子，一方面导致炎症水肿，另一方面趋化炎症细胞包括单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞在间质中浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质如白细胞介素(IL)-1/6、内皮黏附分子、肿瘤坏死因子等可导致心肌及全身器官组织损伤；细胞因子激活白细胞和血小板形成复合物，造成血栓、血管内凝血和促进白细胞移行至组织。

       问  暴发性心肌炎怎么治疗？
       答  一般需要在监护室严密监护，绝对的卧床休息，鼻导管吸氧或机械辅助通气，改善心肌能量，液体补充，积极抗病毒、免疫调节治疗，抗休克、抗心律失常等等。目前更多的强调生命支持治疗在治疗中的作用，让心脏充分的“休息”。包括：循环支持，如IABP、ECMO；呼吸支持，如人工机械通气；血液净化、肾脏替代治疗。
       问  最后：得了暴发性心肌炎怎么办？
       答  对于许多缺乏相关设备及手段的医疗机构来说，稳定好患儿循环情况，争分夺秒，立即转运至有经验的医疗中心。

       医师简介

       许永茂   主治医师
       徐州市儿童医院心血管内科主治医师，苏州大学在职研究生，2014年毕业于徐州医科大学，2022年在上海市胸科医院进修学习心脏电生理检查+射频消融术，回院后开展新技术心腔内超声系统（ICE）指导治疗儿童快速性心律失常。主要从事小儿心血管疾病及小儿内科疾病的诊治。擅长小儿心血管疾病的临床和研究工作，特别是儿童心律失常、先天性心脏病、儿童高血压、川崎病、心肌炎心肌病、胸闷晕厥待查等儿童心血管疾病诊治。